Model klinične prakse

The Model of Bobath Clinical Practice. Michielsen M, Vaughan-Graham J, Holland A, Magri A, Suzuki M. (2017). The Bobath concept – a model to illustrate clinical practice. Disability and Rehabilitation, 7, 1-13. Figure 2, page 3)

Uvod

V trenutni bazi dokazov manjka jasno opredeljen model klinične prakse Bobath koncepta. To ustvarja zmedo glede tega, kaj je Bobath koncept v klinični praksi, in vodi do napačne razlage in napačne predstavitve v literaturi.

Odbor za izobraževanje IBITA je leta 2008 začel razvijati model klinične prakse Bobath koncepta pod vodstvom Susan Ryerson. Ta model je klinična vzporednica publikacije Vaughan-Graham et al. (2009), ki opisuje teoretično osnovo sodobnega Bobath koncepta.

Cilj tega modela je ugotoviti, kaj je edinstveno za Bobath koncept v smislu sodobne nevrorehabilitacije. Model ni model “najboljše prakse” in zato ne želi vključiti vseh osnovnih zahtev ocenjevanja, ki bi jih vsak terapevt rutinsko opravljal.

Model poskuša identificirati naslednje:

• Vidike klinične prakse, ki so v središču  Bobath koncepta;
• Klinične odnose, ki so edinstveni za  Bobath koncept;
• Zagotavljanje okvirja za raziskovanje;

Model je bil objavljen v reviji Disability and Rehabilitation Michielsen M, Vaughan-Graham J, Holland A, Magri A, Suzuki M (2017): Koncept Bobath – model za ponazoritev klinične prakse. Dec 17:1-13. doi: 10.1080/09638288.2017.1417496.

Članek opisuje klinično uporabo Bobath koncepta v smislu integracije drže in gibanja glede na kakovost izvedbe naloge z uporabo Modela klinične prakse Bobath koncepta.

Implikacije rehabilitacije vključujejo:

• Model  klinične prakse Bobath koncepta zagotavlja okvir, ki identificira edinstvene vidike Bobath koncepta.
• Model  klinične prakse Bobath koncepta zagotavlja osnovo za skupno razumevanje v zvezi s klinično prakso, izobraževanjem in raziskavami o Bobath konceptu.
• Klinična uporaba Bobath koncepta poudarja integracijo drže in gibanja glede na kakovost izvedbe naloge.
• Facilitacija je ključni vidik klinične prakse Bobath koncepta in pozitivno vpliva na motorični nadzor in zaznavanje.

Opis pojmov vključenih v model

Vključujoče in individualizirano
Bobath koncept se lahko uporablja za posameznike vseh starosti in vseh stopenj telesne in funkcionalne prizadetosti (Raine 2006; Raine 2007; International Bobath Instructors Training Association 2008). Bobathove intervencije so osredotočene na posameznika in so kompleksne, večdimenzionalne, temeljijo na odzivu in so reflektivne (Cott et al. 2011).

Optimizacija dejavnosti in sodelovanja
Bobath koncept je skladen z MKF, saj priznava, da optimizacija aktivnosti in sodelovanja zahteva razumevanje razmerja med klientovim zdravstvenim stanjem, osebnimi dejavniki, okoljskimi in individualnimi konteksti. To omogoča identifikacijo pomembnih funkcionalnih ciljev kot osnovnega vidika intervencijskega načrta ( Vaughan-Graham et al. 2009; WHO 2002).

Analiza funkcionalnega gibanja
Analiza funkcionalnega gibanja je opisni proces človekovega gibanja bodisi z vidika naloge in/ali izvajanja naloge v vsakdanjem življenju. V Bobath konceptu opazujemo, kako je naloga opravljena. To vključuje podrobno analizo zaporedij gibanja med izvajanjem naloge, ki terapevtu Bobath omogoča, da ugotovi, kako se gibanje razlikuje od tipičnega motoričnega vedenja, vključno z analizo uporabljenih kompenzacijskih strategij. Analiza naloge obsega vizualne in taktilne komponente, pri čemer veščina terapevtskega rokovanja terapevta Bobath koncepta vpliva na analizo in prispeva k procesu kliničnega sklepanja. Bobath koncept temelji na analizi naloge in  razumevanju celovitega razmerja med posturalnim nadzorom in izvedbo naloge, ki zahteva selektivno kontrolo gibanja za ustvarjanje usklajenih zaporedij gibanja (Vaughan-Graham et al. 2009). Bobath koncept ne upošteva le dokončanja naloge/potrebne pomoči, temveč tudi naravo izvedbe naloge, tj. kakovost in učinkovitost izvedbe naloge sta sestavni vidik ocene in obravnave (Levin & Panturin 2011).

Vešča facilitacija
V Bobath konceptu že od vsega začetka uporabljamo facilitacijo kot edinstven vidik intervencije. Facilitacija se nanaša na omogočanje naloge z veščo manualno facilitacijo, strukturiranjem okolja in verbalno facilitacijo. Facilitacija je veščina, ki je odvisna od integracije stereognostične zmogljivosti Bobath terapevta (sposobnost razlage, integracije in izvajanja terapevtskega ravnanja), nadzora gibanja ter obsežne baze teoretičnega in strokovnega znanja iz prakse.

Ključni vidiki
Ključni vidiki so vidiki klinične slike, ki jih Bobath terapevt opredeli kot pomembne in tako vplivajo proces kliničnega sklepanja. Slednji lahko vključujejo vidike telesne poravnave, vzorce gibanja, težave z mišično-skeletnim sistemom, posebne odzive na facilitacijo ali pomankljiv odziv na facilitacijo, želje posameznika, komorbidnosti, kognitivne/zaznavne vrline ali slabosti.

Proces kliničnega sklepanja
Bobath terapevt razmisli o vseh zbranih informacijah in začne razvijati delovno hipotezo, da oblikuje klinično sliko. S tem postopkom terapevt zbere ustrezne ključne namige glede posturalne kontrole, selektivnega gibanja, zaporedja gibanja in izvedbe nalog. Takšno zbiranje informacij usmerja nadaljnjo analizo gibanja, ki temelji na kontekstu za posamezno stranko. Proces kliničnega sklepanja zahteva sistematično zbiranje informacij, ki je odvisno od teoretične baze znanja, znanja iz strokovne prakse in ravni manualnih spretnosti posameznega terapevta.

Gibalna diagnoza
Bobath terapevt ob upoštevanju klientovega zdravstvenega stanja in pomembnih omejitev/okvar oblikuje terapevtsko intervencijo na podlagi gibalne diagnoze  in s tem delovne hipoteze. Gibalna diagnoza je zbirka pomembnih vidikov, ki izhajajo iz funkcionalne analize/značilnosti gibalne klinične prezentacije posameznika. Na ta način Bobath terapevt ne obravnava “nevrološkega stanja”, ampak obravnava individualni vpliv nevrološkega stanja na gibanje, zaznavanje in kognicijo posameznega klienta.

Identifikacija potenciala
Koncept Bobath je vedno uporabljal inherentno plastičnost znotraj sistema v pozitivno korist klienta. Bobath terapevt želi to doseči z vidika okrevanja, ne pa kompenzacije (Levin 2009). Bobath terapevt prepoznava potencial pozitivnega funkcionalnega okrevanja posameznega klienta, podprtega z načeli nevromuskularne plastičnosti in motoričnega učenja, hkrati pa priznava omejitve specifičnega nevrološkega stanja. Le to želi doseči z vidika senzomotoričnega okrevanja, hkrati pa čim bolj zmanjšati kompenzacijo in atipično motorično vedenje. Analiza funkcionalnega gibanja z vidika Bobath koncepta priznava, da okrevanje, ki temelji na kompenzacijskem gibanju, lahko omeji obnovitev tipičnega motoričnega vedenja (Levin & Panturin 2011); (Michaelsen et al. 2006).

Delovna hipoteza
Bobath terapevt bo na podlagi gibalne diagnoze in identifikacije potenciala izbral ustrezno delovno hipotezo. Le ta bo usmerjala načrt terapevtske intervencije glede posturalne kontrole, izvajanja nalog, selektivnega gibanja in zaporedja gibanja. Bobath terapevt reflektira “na akcijo” in “v akcijo” klientovo gibanje, s čimer preverja delovno hipotezo/hipoteze in gibalno diagnozo v krožnem procesu, odvisno od klientovega odziva na terapevtsko intervencijo (Schon 1983).

Terapija
Terapevtska intervencija je namenjena optimizaciji aktivnosti, participacije in kasnejše subjektivne kakovosti življenja. Interpretacija ključnih namigov je spretno, logično in sistematično napredovanje korak za korakom, individualizirana. Namen slednje je da dosežemo učinkovite mišične aktivacije, ki zagotavljajo uspeh pri določeni aktivnosti ali nalogi. Terapija mora zagotavljati bogat vir aferentnih informacij za vzdrževanje, obnavljanje ali posodabljanje telesne sheme, tako da sta optamizirana tako vnaprejšnja posturalna kontrola drže in gibanja (tj. vešča facilitacija).

Ocena učinkovitosti, kakovosti in kvantitete gibanja
Bobath terapevt ima posebna pričakovanja o tem, kako se bodo glede na terapevtske postopke spremenili nadzor drže, izvedba nalog, selektivno gibanje in/ali zaporedja gibanja. To je rezultat kompleksne interakcije akcijskih, zaznavnih in kognitivnih sistemov. Ta proces kritične refleksije potrdi ali zavrne delovne hipoteze in tako poglablja klinične izkušnje Bobath terapevta in praktično strokovno znanje. Pomen pozitivnih sprememb glede na terapevtsko intervencijo je pokazatelj pravilnosti hipoteze, potenciala klienta in usposobljenosti Bobath terapevta. Bobath terapevt v okviru terapije oceni terapevtsko intervencijo z vidika kakovosti/učinkovitosti giba ali naloge, formativno/diagnostično, pa tudi s kvantitativnega vidika z uporabo standardiziranih in uveljavljenih merilnih orodij, ki kažejo smiselne in pomembne spremembe ( Levin in Panturin 2011).

Reference

• Cott, C., Vaughan-Graham, J. & Brunton, K. (2011). When will the evidence catch up with clinical practice. Letter to the Editor. Physiotherapy Canada, 63(3), 387-390.
• International Bobath Instructors Training Association. (2008). Theoretical Assumptions and Clinical Practice Retrieved October 29, 2012, from http://www.ibita.org 
• Michielsen M, Vaughan-Graham J, Holland A, Magri A, Suzuki M. (2017). The Bobath concept – a model to illustrate clinical practice. Disability and Rehabilitation, 7, 1-13.
• Michielsen M, Vaughan-Graham J, Holland A, Magri A, Suzuki M. (2019). Responding to Comments  – The Bobath concept – a model to illustrate clinical practice. Disability and Rehabilitation 41(17):2109-2110. doi: 10.1080/09638288.2019.1606946. Epub 2019 May 9.
• Raine, S. (2006). Defining the Bobath concept using the Delphi technique. Physiotherapy Research International, 11, 4-13.
• Raine, S. (2007). The current theoretical assumptions of the Bobath concept as determined by the members of BBTA. Physiotherapy Theory and Practice, 23(3), 137-152.
• Vaughan-Graham, J., Eustace, C., Brock, K., Swain, E. & Irwin-Carruthers, S. (2009). The Bobath concept in contemporary clinical practice. (Grand Rounds)(Report). Topics in Stroke Rehabilitation, 16(1), 57-68.

IBITA Education Committee July 2019